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<title>Reçu au titre des dons à certains organismes d’intérêt général</title>
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<body style="font-size:16px;">
<div style="height: 297mm; width: 210mm; page-break-inside: avoid;">
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#ffffff">
<tr>
<td width="20%" class="nowrap" valign="middle" align="center">
<img src="./theme/common/logo_cerfa.png" width="70px"/><br>
<font><b>N° 11580*03</b><br>
DGFIP
</font>
</td>
<td class="nowrap" align="center" valign="middle">
<font size="+2"><b>Reçu au titre des dons<br>
à certains organismes d’intérêt général</b></font><br>
Articles 200, 238 bis et 885-0 V bis A du code général des impôts (CGI)
</td>
<td width="20%" class="nowrap" align="center" valign="middle">
Numéro d'ordre du reçu<br>
__REF__
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
<td nowrap>
<font size="+2">
<b>Bénéficiaire des versements</b>
</font>
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td>
<font size="+1"><b>Nom ou dénomination :</b></font><br>
__MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__<br>
<font size="+1"><b>Adresse :</b></font><br>
__MAIN_INFO_SOCIETE_ADDRESS__<br>
<font size="+1"><b>Code postal </b></font> __MAIN_INFO_SOCIETE_ZIP__ <font size="+1"><b>Commune </b></font> __MAIN_INFO_SOCIETE_TOWN__<br>
<font size="+1"><b>Objet:</b></font><br>
__MAIN_INFO_SOCIETE_OBJECT__
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr>
<font size="+1"><b>Cochez la case concernée (1) :</b></font><br>
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Association ou fondation reconnue d'utilité publique par décret en date du ........./ ..... /........... publié au Journal
officiel du ......./ ....../ .......... . ou association située dans le département de la Moselle, du Bas-Rhin ou
du Haut-Rhin dont la mission a été reconnue d'utilité publique par arrêté préfectoral en date du …./.…/……..</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Fondation universitaire ou fondation partenariale mentionnées respectivement aux articles L. 719-12 et
L. 719-13 du code de l'Ă©ducation</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Fondation d'entreprise</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Oeuvre ou organisme d'intérêt général</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Musée de France</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Établissement d'enseignement supérieur ou d’enseignement artistique public ou privé, d’intérêt général, à but
non lucratif</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Organisme ayant pour objet exclusif de participer financièrement à la création d'entreprises</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Association cultuelle ou de bienfaisance et Ă©tablissement public des cultes reconnus d'Alsace-Moselle</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Organisme ayant pour activité principale l'organisation de festivals</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Association fournissant gratuitement une aide alimentaire ou des soins médicaux à des personnes en difficulté ou
favorisant leur logement</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Fondation du patrimoine ou fondation ou association qui affecte irrévocablement les dons à la Fondation du
patrimoine, en vue de subventionner les travaux prévus par les conventions conclues entre la Fondation du
patrimoine et les propriétaires des immeubles (article L. 143-2-1 du code du patrimoine)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Établissement de recherche public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Entreprise d’insertion ou entreprise de travail temporaire d’insertion (articles L. 5132-5 et L. 5132-6 du code du
travail).</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Associations intermédiaires (article L. 5132-7 du code du travail)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Ateliers et chantiers d’insertion (article L. 5132-15 du code du travail)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Entreprises adaptées (article L. 5213-13 du code du travail)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Agence nationale de la recherche (ANR)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Société ou organisme agréé de recherche scientifique ou technique (2)</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td>
<td>Autre organisme : ………………………………………………………………………………………………</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<font size="-1">
(1) ou n'indiquez que les renseignements concernant l'organisme
<br>
(2) dons effectués par les entreprises
</font>
</div>
<div style="height: 297mm; width: 210mm; page-break-inside: avoid;">
<table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr bgcolor="#e0e0e0" align="center">
<td nowrap>
<font size="+2">
<b>Donateur</b>
</font>
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td width="50%">
<font size="+1"><b>Nom :</b></font><br>
__DONATOR_SOCIETE____DONATOR_LASTNAME__
</td>
<td width="50%">
<font size="+1"><b>Prénoms :</b></font><br>
__DONATOR_FIRSTNAME__
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<font size="+1"><b>Adresse :</b></font><br>
__DONATOR_ADDRESS__<br>
<font size="+1"><b>Code postal </b></font> __DONATOR_ZIP__ <font size="+1"><b>Commune </b></font> __DONATOR_TOWN__
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<br>
<table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000">
<tr>
<td valign="bottom">
<table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td>
Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de :<br>
<table width="100%">
<tr align="center">
<td>
<b>__AMOUNT__ euros</b>
</td>
</tr>
</table>
<br>
Somme en toutes lettres : __AMOUNTLETTERS__
<br>
<br>
<b>Date du versement ou du don :</b> __DATE__
<br>
<br>
Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d'impôt prévue à l’article (3) :<br>
<table width="100%">
<tr align="center">
<td width="33%">__ARTICLE200__</td>
<td width="33%">__ARTICLE238__</td>
<td width="33%">__ARTICLE885__</td>
</tr>
</table>
<hr>
<b>Forme du don :</b> <br>
<table width="100%">
<tr align="left">
<td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Acte authentique</td><td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Acte sous seing privé</td><td width="33%"><INPUT type="checkbox"> Déclaration de don manuel</td><td width="17%"><INPUT type="checkbox"checked> Autres</td>
</tr>
</table>
<hr>
<b>Nature du don :</b><br>
<table width="100%">
<tr align="left">
<td width="25%"><INPUT type="checkbox" checked="checked"> Numéraire</td><td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Titres de sociétés cotés</td><td width="50%"><INPUT type="checkbox"> Autres (4)</td>
</tr>
</table>
<hr>
<b>En cas de don en numéraire, mode de versement du don :</b><!-- __PAYMENTMODE_LIB__ <br>-->
<table width="100%">
<tr align="left">
__ModePaiement__
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<font size="-1">
<table>
<tr>
<td class="tdtop">(3)</td>
<td>
L’organisme bénéficiaire peut cocher une ou plusieurs cases.<br>
L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève
de l’une des catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts.<br>
Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par l’organisme bénéficiaire est susceptible de donner lieu, en application des
dispositions de l'article 1740 A du code général des impôts, à une amende fiscale égale à 25 % des sommes indûment mentionnées sur
ces documents.
</td>
</tr>
<tr>
<td class="tdtop">(4)</td>
<td>
Notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engagés par les bénévoles, dont ils renoncent expressément au remboursement<br>
</td>
</tr>
</table>
</font>
<br>
<br>
<table width="100%">
<tr align="center">
<td class="right">
<table width="27%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1">
<tr><td align="center">Date et signature<br><br></td></tr>
<tr><td>
<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000" width="100%">
<tr><td valign="bottom" align="center">
<table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3">
<tr>
<td width="1%" height="100" valign="top" align="center">
__NOW__
</td>
</tr>
</table>
</td></tr>
</table>
</td></tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>